在介绍他汀隔天服药的科普文章后台，有位读者朋友留言提出了吃阿托伐他汀导致肌肉痛的问题，经过交流，将这位朋友的问题和情况总结如下：
支架12年，一直吃阿托伐他汀20mg，总胆固醇3.9mmol/L，低密度脂蛋白2.0mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L，前几年就出现肌肉酸痛，但能忍受，最近痛的厉害了，晚上都睡不好觉，这种情况能改用别的药吗？如果改，改什么药好？
这位朋友的问题，结合了他汀副作用，血脂控制目标以及用药方案调整等多个方面的问题，非常具有代表性，今天就来和大家谈一点自己的个人观点，供有类似情况的朋友参考和一起探讨。
肌肉痛是他汀惹的祸吗？
对于服用他汀过程中产生的这种肌肉痛问题，首先还是建议去查一下肌酸激酶水平。如果检查发现肌酸激酶水平已经升高超标，在没有过度运动或其他肌病的情况下，基本可以确认是阿托伐他汀带来的肌肉副作用。
如果肌酸激酶水平正常，虽然不能完全排除他汀副作用，但也应该排查他汀之外的其他因素导致慢性肌肉痛的可能性。排除其他因素可以先去做以下3项检查——
血清25羟基维生素D水平
甲状腺功能
肝肾功能
缺乏维生素D，甲状腺功能低下，肝肾功能异常或炎症，都有可能导致慢性肌肉疼痛，乏力的问题，这些检查费用不高，也能进一步排查肌肉痛的具体原因，以便针对病因进行调整改善。
现实生活中也很常见的另一种情况是，有不少服用他汀类药物的朋友，会出现不伴有肌酸激酶升高的肌肉痛症状，而且这位朋友慢性逐渐进展的肌痛问题，即使肌酸激酶未升高，也还是有可能是他汀所导致的副作用。
这种情况，想要确认是否是他汀带来的肌肉痛问题，可以考虑停药1到2周进行观察的方式，在此期间应该注意控制好血压、血糖等其他风险因素，日常生活中也要更注意健康饮食，避免血脂出现剧烈波动，如果停药期间肌肉痛症状逐渐消失，而启动药物肌肉痛再次出现，那也基本可以确肌痛问题是阿托伐他汀所导致。
如确认是他汀所导致的肌肉痛问题，不管肌酸激酶水平是否升高，目前肌肉痛已经到了影响睡眠的程度，都是应该考虑调整用药方案的。
低密度脂蛋白控制到2.0是够不够？
说完肌痛问题的排查，再来说血脂控制情况的问题。这位朋友放过支架，要么是出现过急性心梗，要么是有冠状动脉的重度狭窄，不管是哪种情况，都属于已有心血管疾病的情况。从血脂控制情况来看，甘油三酯水平控制得很好，但低密度脂蛋白的控制还不足够。
根据最新的血脂管理指南指导，对于已有心血管疾病的人群，低密度脂蛋白胆固醇应控制到1.4mmol/L以下，还能进一步延缓动脉硬化进展，增强斑块的稳定性，减少重大心血管事件的发生率。
因此，结合这位朋友的情况，虽然服用20mg的阿托伐他汀剂量并不低，而且伴有肌痛症状，但血脂还是应该进一步地积极控制。
改善肌痛+强化降脂，该如何调整用药？
面对既需要改善肌痛，又需要强化降脂的双重问题，我们的降脂药物方案，可以作何调整呢？简单来说一点个人观点和思路。
如果确认是阿托伐他汀20mg用药剂量导致的肌肉痛，那么可以考虑减低阿托伐他汀用药剂量的方式来试着改善肌肉痛问题，如果降到10mg的阿托伐他汀，能够改善甚至消除肌肉痛问题，可以考虑选择10mg阿托伐他汀+10mg依折麦布的组合，这样的组合带来的降脂幅度，通常比20mg的阿托伐他汀更强，同时也要监测血脂水平，看低密度是否能降到1.4的目标值。
更大一种可能是，10mg阿托伐他汀仍然会带来肌肉痛的问题，这种情况下，建议考虑选择对肌肉影响小的他汀类药物，如普伐他汀，匹伐他汀等。普伐他汀20mg到40mg的剂量，匹伐他汀2mg到4mg的剂量，在确保肌肉耐受性前提下，都是可以考虑的剂量选择，这两个他汀的降脂强度，一般会稍弱于阿托伐他汀20mg，因此，同样也建议可以考虑搭配依折麦布10mg来强化降脂。普伐他汀+依折麦布，匹伐他汀+依折麦布，可能是对肌肉更友好的用药选择。
如果换服不带来肌肉副作用的他汀，加用依折麦布低密度脂蛋白仍然无法达到1.4mmol/L的情况，也可以考虑他汀+PCSK9抑制剂的组合，目前的PCSK9抑制剂类药物也大部分被纳入医保，通过吃药+打针的方式，能够实现对血脂的更强控制，让低密度降到1.4mmol/L以下的目标也是完全可以实现的。
对于他汀带来的肌肉痛副作用，他汀药理作用带来的辅酶Q10内源性减少可能也是原因之一，在服用他汀期间，如果想要减少他汀的肌肉副作用，有条件的朋友，也可以考虑合用辅酶Q10和维生素D3补充剂，这样的一些营养补充，也可能会减低他汀的肌肉副作用风险。
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